國(guó)務(wù)院办公厅关于健全 重特大疾病医疗保险和救助制度的意见

國(guó)務(wù)院办公厅关于健全

重特大疾病医疗保险和救助制度的意见

國(guó)办发〔2021〕42号

各省、自治區(qū)、直辖市人民(mín)政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直属机构：

做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用(yòng)负担、防范因病致贫返贫、筑牢民(mín)生保障底線(xiàn)的重要举措。為(wèi)深入贯彻党中央、國(guó)務(wù)院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，不断增强人民(mín)群众获得感、幸福感、安全感，经國(guó)務(wù)院同意，现就健全重特大疾病医疗保险和救助制度提出以下意见。

一、总體(tǐ)要求

以习近平新(xīn)时代中國(guó)特色社会主义思想為(wèi)指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民(mín)為(wèi)中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保、保障基本，尽力而為(wèi)、量力而行，推动民(mín)生改善更可(kě)持续。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用(yòng)负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫長(cháng)效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有(yǒu)保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。促进三重制度综合保障与慈善救助、商(shāng)业健康保险等协同发展、有(yǒu)效衔接，构建政府主导、多(duō)方参与的多(duō)层次医疗保障體(tǐ)系。

二、科(kē)學(xué)确定医疗救助对象范围

（一）及时精准确定救助对象。医疗救助公平覆盖医疗费用(yòng)负担较重的困难职工和城乡居民(mín)，根据救助对象类别实施分(fēn)类救助。对低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，按规定给予救助。对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用(yòng)支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。综合考虑家庭经济状况、医疗费用(yòng)支出、医疗保险支付等情况，由省（自治區(qū)、直辖市）民(mín)政部门会同医疗保障等相关部门合理(lǐ)确定因病致贫重病患者认定条件。县级以上地方人民(mín)政府规定的其他(tā)特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

三、强化三重制度综合保障

（二）确保困难群众应保尽保。困难群众依法参加基本医保，按规定享有(yǒu)三重制度保障权益。全面落实城乡居民(mín)基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有(yǒu)困难的群众给予分(fēn)类资助。全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口。定额资助标准由省级人民(mín)政府根据实际确定。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

（三）促进三重制度互补衔接。发挥基本医保主體(tǐ)保障功能(néng)，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；增强大病保险减负功能(néng)，探索完善大病保险对低保对象、特困人员和返贫致贫人口的倾斜支付政策，发挥补充保障作用(yòng)；夯实医疗救助托底保障功能(néng)，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用(yòng)负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。完善农村易返贫致贫人口医保帮扶措施，推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有(yǒu)效衔接。

四、夯实医疗救助托底保障

（四）明确救助费用(yòng)保障范围。坚持保基本，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求。救助费用(yòng)主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用(yòng)、因慢性病需長(cháng)期服药或患重特大疾病需長(cháng)期门诊治疗的费用(yòng)。由医疗救助基金支付的药品、医用(yòng)耗材、诊疗项目原则上应符合國(guó)家有(yǒu)关基本医保支付范围的规定。基本医保、大病保险起付線(xiàn)以下的政策范围内个人自付费用(yòng)，按规定纳入救助保障。除國(guó)家另有(yǒu)明确规定外，各统筹地區(qū)不得自行制定或用(yòng)变通的方法擅自扩大医疗救助费用(yòng)保障范围。

（五）合理(lǐ)确定基本救助水平。按救助对象家庭困难情况，分(fēn)类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）。对低保对象、特困人员原则上取消起付标准，暂不具备条件的地區(qū)，其起付标准不得高于所在统筹地區(qū)上年居民(mín)人均可(kě)支配收入的5%，并逐步探索取消起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按所在统筹地區(qū)上年居民(mín)人均可(kě)支配收入的10%左右确定，因病致贫重病患者按25%左右确定。对低保对象、特困人员符合规定的医疗费用(yòng)可(kě)按不低于70%的比例救助，其他(tā)救助对象救助比例原则上略低于低保对象。具體(tǐ)救助比例的确定要适宜适度，防止泛福利化倾向。各统筹地區(qū)要根据经济社会发展水平、人民(mín)健康需求、医疗救助基金支撑能(néng)力，合理(lǐ)设定医疗救助年度救助限额。农村易返贫致贫人口救助水平，按巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有(yǒu)效衔接乡村振兴战略有(yǒu)关政策规定执行。

（六）统筹完善托底保障措施。加强门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用(yòng)年度救助限额，统筹资金使用(yòng)，着力减轻救助对象门诊慢性病、特殊疾病医疗费用(yòng)负担。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，具體(tǐ)救助标准由统筹地區(qū)人民(mín)政府根据医疗救助基金筹资情况科(kē)學(xué)确定，避免过度保障。通过明确诊疗方案、规范诊疗等措施降低医疗成本，合理(lǐ)控制困难群众政策范围内自付费用(yòng)比例。

五、建立健全防范和化解因病致贫返贫長(cháng)效机制

（七）强化高额医疗费用(yòng)支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理(lǐ)。分(fēn)类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际合理(lǐ)确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用(yòng)负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。加强部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理(lǐ)，符合条件的及时纳入救助范围。

（八）依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。已认定為(wèi)低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分(fēn)层分(fēn)类帮扶。综合救助水平要根据家庭经济状况、个人实际费用(yòng)负担情况合理(lǐ)确定。

六、积极引导慈善等社会力量参与救助保障

（九）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他(tā)社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用(yòng)。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服務(wù)和志(zhì)愿服務(wù)发展，丰富救助服務(wù)内容。根据经济社会发展水平和各方承受能(néng)力，探索建立罕见病用(yòng)药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用(yòng)减免等政策。

（十）鼓励医疗互助和商(shāng)业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商(shāng)业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商(shāng)业保险机构加强产品创新(xīn)，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

七、规范经办管理(lǐ)服務(wù)

（十一）加快推进一體(tǐ)化经办。细化完善救助服務(wù)事项清单，出台医疗救助经办管理(lǐ)服務(wù)规程，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服務(wù)。推动基本医保和医疗救助服務(wù)融合，依托全國(guó)统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理(lǐ)。统一协议管理(lǐ)，强化定点医疗机构费用(yòng)管控主體(tǐ)责任。统一基金监管，做好费用(yòng)监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服務(wù)的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理(lǐ)使用(yòng)。推动实行“一站式”服務(wù)、“一窗口”办理(lǐ)，提高结算服務(wù)便利性。

（十二）优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，低保对象、特困人员直接纳入“一站式”结算，探索完善其他(tā)救助对象费用(yòng)直接结算方式。加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服務(wù)，按照职责分(fēn)工做好困难群众医疗救助申请受理(lǐ)、分(fēn)办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

（十三）提高综合服務(wù)管理(lǐ)水平。加强对救助对象就医行為(wèi)的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理(lǐ)就医。完善定点医疗机构医疗救助服務(wù)内容，提高服務(wù)质量，按规定做好基本医保和医疗救助费用(yòng)结算。按照安全有(yǒu)效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用(yòng)耗材和诊疗项目，严控不合理(lǐ)费用(yòng)支出。经基层首诊转诊的低保对象、特困人员在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，按规定转诊的救助对象，执行户籍地所在统筹地區(qū)救助标准。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用(yòng)原则上不纳入医疗救助范围。

八、强化组织保障

（十四）加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗救助托底保障政策落实情况作為(wèi)加强和改善民(mín)生的重要指标，纳入医疗救助工作绩效评价。各省（自治區(qū)、直辖市）要落实主體(tǐ)责任，细化政策措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要结合落实医疗保障待遇清单制度，制定出台细化措施，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可(kě)持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。各地區(qū)政策实施情况及时报送國(guó)家医保局。

（十五）加强部门协同。建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服務(wù)统筹协调。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理(lǐ)工作，落实好医疗保障政策。民(mín)政部门要做好低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要按规定做好资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理(lǐ)，规范诊疗路径，促进分(fēn)级诊疗。税務(wù)部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商(shāng)业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商(shāng)业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。

（十六）加强基金预算管理(lǐ)。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多(duō)渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用(yòng)。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理(lǐ)。促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用(yòng)效率。

（十七）加强基层能(néng)力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能(néng)力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服務(wù)，大力推动医疗救助经办服務(wù)下沉，重点提升信息化和经办服務(wù)水平。加强医疗救助政策和业務(wù)能(néng)力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业務(wù)能(néng)力强的基层经办队伍。

國(guó)務(wù)院办公厅

2021年10月28日

（此件公开发布）