新(xīn)聞資訊
國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳關于加強醫(yī)療保障基金使用(yòng) 常态化監管的實施意見
來源：
中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)中(zhōng)央人民(mín)政府
發布時間：
2023-05-30 09:19
國(guó)務(wù)院辦(bàn)公(gōng)廳關于加強醫(yī)療保障基金使用(yòng)
常态化監管的實施意見
國(guó)辦(bàn)發〔2023〕17号
各省、自治區(qū)、直轄市人民(mín)政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直屬機構：
醫(yī)療保障基金（以下簡稱醫(yī)保基金）是人民(mín)群衆的“看病錢”、“救命錢”。加強醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管，對保障醫(yī)保基金安(ān)全運行、提高基金使用(yòng)效率、規範醫(yī)療服務(wù)行為(wèi)、減輕群衆看病就醫(yī)負擔具(jù)有(yǒu)重要意義。為(wèi)進一步貫徹落實黨中(zhōng)央、國(guó)務(wù)院決策部署，紮實推進醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管工(gōng)作(zuò)，經國(guó)務(wù)院同意，現提出以下意見。
一、總體(tǐ)要求
以習近平新(xīn)時代中(zhōng)國(guó)特色社會主義思想為(wèi)指導，全面貫徹落實黨的二十大精(jīng)神，認真踐行以人民(mín)為(wèi)中(zhōng)心的發展思想，立足新(xīn)發展階段，完整、準确、全面貫徹新(xīn)發展理(lǐ)念，加快構建新(xīn)發展格局，着力推動高質(zhì)量發展，紮實推進依法行政，加大醫(yī)保基金監管執法力度，切實落實各方監管責任，加強基金監管能(néng)力建設，綜合運用(yòng)多(duō)種監管方式，不斷完善長(cháng)效監管機制，加快構建權責明晰、嚴密有(yǒu)力、安(ān)全規範、法治高效的醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管體(tǐ)系，以零容忍态度嚴厲打擊欺詐騙保、套保和挪用(yòng)貪占醫(yī)保基金的違法行為(wèi)，堅決守住醫(yī)保基金安(ān)全底線(xiàn)，實現好、維護好、發展好最廣大人民(mín)根本利益。
二、明确各方職責
（一）強化醫(yī)保行政部門監管責任。各級醫(yī)保行政部門要加強對醫(yī)保經辦(bàn)機構醫(yī)保協議簽訂、履行等情況的監督，促進醫(yī)保經辦(bàn)機構業務(wù)規範。強化對定點醫(yī)藥機構納入醫(yī)保基金支付範圍的醫(yī)療服務(wù)行為(wèi)、醫(yī)療費用(yòng)，以及參保人員醫(yī)保基金使用(yòng)情況等方面的監督。國(guó)家醫(yī)保局負責監督指導全國(guó)醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管工(gōng)作(zuò)，省級醫(yī)保行政部門負責監督指導本行政區(qū)域内醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管工(gōng)作(zuò)，地市級以下醫(yī)保行政部門要落實好常态化監管任務(wù)。
（二）強化醫(yī)保經辦(bàn)機構審核檢查責任。各級醫(yī)保行政部門要督促醫(yī)保經辦(bàn)機構建立健全業務(wù)、财務(wù)、安(ān)全和風險管理(lǐ)制度，加強内部全流程管理(lǐ)。醫(yī)保經辦(bàn)機構要提高日常審核能(néng)力，強化對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保費用(yòng)申報和參保人員醫(yī)療費用(yòng)報銷的審核。醫(yī)保經辦(bàn)機構通過智能(néng)審核等方式，對參保人員在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購(gòu)藥所産(chǎn)生的費用(yòng)進行審核後，由醫(yī)保基金按規定時限及時予以結算支付。對定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協議、執行醫(yī)保報銷政策情況，以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況實施核查。作(zuò)出中(zhōng)止或解除醫(yī)保協議等處理(lǐ)的，要及時向醫(yī)保行政部門報告。發現或接收的問題線(xiàn)索應當由醫(yī)保行政部門處理(lǐ)的，應及時移交處理(lǐ)。
（三）強化定點醫(yī)藥機構自我管理(lǐ)主體(tǐ)責任。定點醫(yī)藥機構要建立健全與醫(yī)保基金使用(yòng)相關的内部管理(lǐ)制度，合理(lǐ)、規範使用(yòng)醫(yī)保基金，明确專門機構或者人員負責醫(yī)保基金使用(yòng)管理(lǐ)工(gōng)作(zuò)，按要求組織開展醫(yī)保基金相關政策法規培訓，及時開展自查自糾，配合醫(yī)保部門審核和監督檢查。加強醫(yī)藥服務(wù)規範管理(lǐ)，做好就診患者和購(gòu)藥人員醫(yī)保身份核驗、醫(yī)保目錄适用(yòng)認定、記錄和檢查檢驗報告存檔等工(gōng)作(zuò)。緊密型醫(yī)聯體(tǐ)牽頭醫(yī)療機構要落實内部管理(lǐ)責任，加強醫(yī)保基金使用(yòng)管理(lǐ)。
（四）強化行業部門主管責任。衛生健康、中(zhōng)醫(yī)藥、市場監管、藥品監管、審計等部門要按照職責分(fēn)工(gōng)，落實相關監管責任。聚焦過度診療、欺詐騙保、非法收購(gòu)和銷售利用(yòng)醫(yī)保騙保購(gòu)買的藥品等違法違規問題，持續加強醫(yī)藥機構監管，規範醫(yī)藥服務(wù)行為(wèi)，強化醫(yī)務(wù)人員職業操守和職業道德(dé)教育。加強醫(yī)藥服務(wù)價格監督檢查，治理(lǐ)亂收費現象，切實維護消費者權益。對于未納入醫(yī)保協議管理(lǐ)，但其行為(wèi)與醫(yī)保基金使用(yòng)密切相關、影響基金合理(lǐ)使用(yòng)的機構等，要按照“誰審批、誰監管，誰主管、誰監管”的原則，落實監管責任。
（五）強化地方政府屬地監管責任。地方各級人民(mín)政府對本行政區(qū)域内醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管工(gōng)作(zuò)負領導責任，統籌區(qū)域内各部門資源，形成監管合力。進一步完善醫(yī)保基金使用(yòng)監管機制和執法體(tǐ)制，組織督促所屬相關部門和下級人民(mín)政府認真履行監管職責，加強監管能(néng)力建設，積極推進跨部門綜合監管，及時協調解決監管工(gōng)作(zuò)中(zhōng)的重大問題，為(wèi)醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管工(gōng)作(zuò)提供有(yǒu)力保障。
三、做實常态化監管
（一）推進飛行檢查常态化。建立健全部門聯合檢查機制，制定并公(gōng)開飛行檢查方案。完善飛行檢查管理(lǐ)辦(bàn)法，細化操作(zuò)規程，規範飛行檢查及後續處置，建立飛行檢查年度公(gōng)告及典型案例曝光制度。發揮飛行檢查帶動引領作(zuò)用(yòng)，用(yòng)好飛行檢查結果，聚焦典型性、頑固性、複雜性違法違規問題，及時彙總建立飛行檢查發現問題清單，為(wèi)強化日常監管、防範同類問題系統性頻發提供參照借鑒。
（二）推進專項整治常态化。強化跨部門綜合監管合力，加強醫(yī)保、公(gōng)安(ān)、财政、衛生健康、市場監管等部門的協調聯動，常态化開展專項整治行動。聚焦重點領域、重點機構、重點行為(wèi)，加強部門間數據共享和監測分(fēn)析，強化案件線(xiàn)索通報，完善行刑銜接機制，健全重大案件同步上案和挂牌督辦(bàn)制度，積極開展部門聯合執法，形成一案多(duō)查、一案多(duō)處的聯合懲戒機制。推動專項整治工(gōng)作(zuò)成果轉化為(wèi)管用(yòng)有(yǒu)效的查辦(bàn)經驗及監管規範标準，推進完善醫(yī)藥服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策并建立健全相關機制。
（三）推進日常監管常态化。研究制定醫(yī)保基金使用(yòng)日常監管辦(bàn)法，健全完善工(gōng)作(zuò)機制，細化監督檢查工(gōng)作(zuò)規範和要求。出台統一明确的監督檢查事項清單、檢查工(gōng)作(zuò)指南等，提高日常監管規範化水平。合理(lǐ)制定并嚴格執行年度監督檢查計劃，對數據指标異常的定點醫(yī)藥機構加強現場檢查，對上級部門交辦(bàn)的問題線(xiàn)索、舉報投訴涉及的定點醫(yī)藥機構開展現場核查，依法依規處理(lǐ)。強化醫(yī)保經辦(bàn)支付環節費用(yòng)審核，落實日常核查全覆蓋。
（四）推進智能(néng)監控常态化。依托全國(guó)統一的醫(yī)保信息平台，充分(fēn)運用(yòng)醫(yī)保智能(néng)監管子系統，建立行政檢查和執法全流程指揮調度平台，加強對醫(yī)保基金使用(yòng)行為(wèi)的實時動态跟蹤，實現事前提醒、事中(zhōng)審核、事後監管全過程智能(néng)監控，提升精(jīng)準化、智能(néng)化水平。加快醫(yī)保基金智能(néng)監控知識庫、規則庫建設和應用(yòng)，加強動态維護升級，不斷提升智能(néng)監控效能(néng)。實施國(guó)家醫(yī)保反欺詐智能(néng)監測項目，常态化開展醫(yī)保數據篩查分(fēn)析，通過大數據分(fēn)析鎖定醫(yī)保基金使用(yòng)違法違規行為(wèi)，發現欺詐騙保行為(wèi)規律，有(yǒu)針對性地加大宏觀管控、現場檢查執法和精(jīng)準打擊力度。
（五）推進社會監督常态化。進一步完善舉報投訴機制，依托全國(guó)醫(yī)保基金舉報投訴管理(lǐ)系統，暢通投訴渠道，規範處置流程，嚴格核查處理(lǐ)。落實舉報獎勵制度，調動全民(mín)參與醫(yī)保基金使用(yòng)監督的積極性。持續開展典型案例曝光，強化警示震懾。探索開展定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金使用(yòng)情況向社會公(gōng)示制度，鼓勵社會監督。
四、健全完善制度機制
（一）完善監管制度機制。進一步完善以上查下、交叉檢查的工(gōng)作(zuò)機制，破解同級監管難題。建立抽查複查、倒查追責工(gōng)作(zuò)制度，壓實監管責任。實施分(fēn)類處置，綜合運用(yòng)協議、行政、司法等多(duō)種手段分(fēn)類施策。對于存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為(wèi)，依法從嚴從重查處，同時做好協議處理(lǐ)與行政處罰的有(yǒu)效銜接。建立健全激勵與約束并重的監管機制，更大激發醫(yī)療機構規範使用(yòng)醫(yī)保基金的内生動力。
（二）完善部門間協同監管機制。加強醫(yī)保部門與公(gōng)安(ān)、财政、衛生健康、中(zhōng)醫(yī)藥、市場監管、藥品監管等部門的貫通協同，推進信息互通共享，實現部門間線(xiàn)索互移、标準互認、結果互通。加強行政執法和刑事司法事前、事中(zhōng)、事後的有(yǒu)效銜接，依法嚴厲打擊醫(yī)保領域違法犯罪行為(wèi)。對涉嫌違紀和職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線(xiàn)索及時移送紀檢監察機關，建立健全重要線(xiàn)索、重大案件聯查聯辦(bàn)和追責問責機制，強化震懾效應。
（三）建立健全信用(yòng)管理(lǐ)制度。推進定點醫(yī)藥機構、醫(yī)藥企業、人員信用(yòng)分(fēn)級分(fēn)類管理(lǐ)，探索建立醫(yī)保基金監管告知承諾制，将履行承諾情況納入信用(yòng)記錄，與監督檢查頻次、處罰裁量等挂鈎，推動定點醫(yī)藥機構通過自查自糾規範醫(yī)保基金使用(yòng)行為(wèi)，主動履行醫(yī)保基金使用(yòng)主體(tǐ)責任。根據信用(yòng)評級，對失信定點醫(yī)藥機構，可(kě)通過協議管理(lǐ)在資金結算等方面采取懲戒措施；對相關責任人員，可(kě)按照醫(yī)保協議中(zhōng)止醫(yī)保支付資格；對失信醫(yī)藥企業，可(kě)按規定在醫(yī)保目錄準入、價格招采信用(yòng)評價、醫(yī)藥集中(zhōng)采購(gòu)、挂網資格等方面采取處置措施；對失信參保人員，可(kě)按規定采取暫停醫(yī)療費用(yòng)聯網結算等措施。強化跨行業、跨領域、跨部門守信聯合激勵和失信聯合懲戒，探索建立信用(yòng)修複、異議申訴等機制。鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，促進行業規範和自我約束。
（四）建立異地就醫(yī)跨區(qū)域監管工(gōng)作(zuò)機制。創新(xīn)方式方法，完善異地就醫(yī)協同監管制度和跨區(qū)域工(gōng)作(zuò)機制，落實就醫(yī)地和參保地監管責任。各級醫(yī)保行政部門要将異地就醫(yī)作(zuò)為(wèi)飛行檢查、日常監管等工(gōng)作(zuò)的重點，防範異地就醫(yī)過程中(zhōng)的欺詐騙保風險。
（五）建立健全重大事項處置機制。加強日常監管信息報送，做好預警監測和提前研判，完善處置及應對規程，加強針對性培訓，提升各級醫(yī)保行政部門應對處置重大事項能(néng)力。對醫(yī)保基金監管政策落實不到位、出現醫(yī)保基金監管嚴重問題或存在重大風險隐患的，國(guó)家醫(yī)保局可(kě)采取函詢或約談等方式，督促指導相關醫(yī)保行政部門及定點醫(yī)藥機構等嚴格履行相關責任并抓好整改落實。
五、強化保障措施
（一）加強組織實施。各地區(qū)各有(yǒu)關部門要充分(fēn)認識加強醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管的重要意義，加強組織領導，細化目标任務(wù)，明确職責分(fēn)工(gōng)，強化責任落實，統籌推進各項工(gōng)作(zuò)。健全部門聯動機制，協同開展醫(yī)保基金使用(yòng)常态化監管。
（二）提升監管能(néng)力。各地區(qū)各有(yǒu)關部門要加大人員、車(chē)輛、裝(zhuāng)備、技(jì )術、經費等方面的支持力度，為(wèi)醫(yī)保基金監管工(gōng)作(zuò)提供有(yǒu)力保障。建立健全監管人員考核考勤、崗位晉升等各項制度，加強監管人員業務(wù)能(néng)力培養，經常性開展政策法規培訓，着力建設複合型監管隊伍，不斷提升法治化、規範化、專業化水平。
（三）強化責任追究。縣級以上地方人民(mín)政府要切實履行監管職責，對監管不力、執法不嚴導緻醫(yī)保基金安(ān)全存在重大風險隐患或造成嚴重後果的，以及在監管工(gōng)作(zuò)中(zhōng)濫用(yòng)職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要嚴肅追究責任。各級醫(yī)保行政部門要建立健全醫(yī)保基金監管綜合評價制度，定期通報基金監管工(gōng)作(zuò)進展情況。積極探索建立責任追究、盡職免責事項清單，細化追責免責情形，做好容錯糾錯工(gōng)作(zuò)。
（四）做好宣傳教育。各地區(qū)各有(yǒu)關部門要加大醫(yī)保基金監管政策法規宣傳力度，充分(fēn)利用(yòng)各種媒介平台，加強醫(yī)保基金監管政策宣傳解讀。持續做好集中(zhōng)宣傳月工(gōng)作(zuò)，聚焦打擊欺詐騙保等相關主題，常态化開展維護醫(yī)保基金安(ān)全宣傳教育，營造良好輿論氛圍。
2023年5月26日
（此件公(gōng)開發布）
暫無數據