國(guó)務(wù)院办公厅关于加强医疗保障基金使用(yòng) 常态化监管的实施意见

國(guó)務(wù)院办公厅关于加强医疗保障基金使用(yòng)
常态化监管的实施意见
國(guó)办发〔2023〕17号

各省、自治區(qū)、直辖市人民(mín)政府，國(guó)務(wù)院各部委、各直属机构：

医疗保障基金（以下简称医保基金）是人民(mín)群众的“看病钱”、“救命钱”。加强医保基金使用(yòng)常态化监管，对保障医保基金安全运行、提高基金使用(yòng)效率、规范医疗服務(wù)行為(wèi)、减轻群众看病就医负担具有(yǒu)重要意义。為(wèi)进一步贯彻落实党中央、國(guó)務(wù)院决策部署，扎实推进医保基金使用(yòng)常态化监管工作，经國(guó)務(wù)院同意，现提出以下意见。

一、总體(tǐ)要求

以习近平新(xīn)时代中國(guó)特色社会主义思想為(wèi)指导，全面贯彻落实党的二十大精神，认真践行以人民(mín)為(wèi)中心的发展思想，立足新(xīn)发展阶段，完整、准确、全面贯彻新(xīn)发展理(lǐ)念，加快构建新(xīn)发展格局，着力推动高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，切实落实各方监管责任，加强基金监管能(néng)力建设，综合运用(yòng)多(duō)种监管方式，不断完善長(cháng)效监管机制，加快构建权责明晰、严密有(yǒu)力、安全规范、法治高效的医保基金使用(yòng)常态化监管體(tǐ)系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用(yòng)贪占医保基金的违法行為(wèi)，坚决守住医保基金安全底線(xiàn)，实现好、维护好、发展好最广大人民(mín)根本利益。

二、明确各方职责

（一）强化医保行政部门监管责任。各级医保行政部门要加强对医保经办机构医保协议签订、履行等情况的监督，促进医保经办机构业務(wù)规范。强化对定点医药机构纳入医保基金支付范围的医疗服務(wù)行為(wèi)、医疗费用(yòng)，以及参保人员医保基金使用(yòng)情况等方面的监督。國(guó)家医保局负责监督指导全國(guó)医保基金使用(yòng)常态化监管工作，省级医保行政部门负责监督指导本行政區(qū)域内医保基金使用(yòng)常态化监管工作，地市级以下医保行政部门要落实好常态化监管任務(wù)。

（二）强化医保经办机构审核检查责任。各级医保行政部门要督促医保经办机构建立健全业務(wù)、财務(wù)、安全和风险管理(lǐ)制度，加强内部全流程管理(lǐ)。医保经办机构要提高日常审核能(néng)力，强化对定点医药机构医保费用(yòng)申报和参保人员医疗费用(yòng)报销的审核。医保经办机构通过智能(néng)审核等方式，对参保人员在定点医药机构就医購(gòu)药所产生的费用(yòng)进行审核后，由医保基金按规定时限及时予以结算支付。对定点医药机构履行医保协议、执行医保报销政策情况，以及参保人员享受医保待遇情况实施核查。作出中止或解除医保协议等处理(lǐ)的，要及时向医保行政部门报告。发现或接收的问题線(xiàn)索应当由医保行政部门处理(lǐ)的，应及时移交处理(lǐ)。

（三）强化定点医药机构自我管理(lǐ)主體(tǐ)责任。定点医药机构要建立健全与医保基金使用(yòng)相关的内部管理(lǐ)制度，合理(lǐ)、规范使用(yòng)医保基金，明确专门机构或者人员负责医保基金使用(yòng)管理(lǐ)工作，按要求组织开展医保基金相关政策法规培训，及时开展自查自纠，配合医保部门审核和监督检查。加强医药服務(wù)规范管理(lǐ)，做好就诊患者和購(gòu)药人员医保身份核验、医保目录适用(yòng)认定、记录和检查检验报告存档等工作。紧密型医联體(tǐ)牵头医疗机构要落实内部管理(lǐ)责任，加强医保基金使用(yòng)管理(lǐ)。

（四）强化行业部门主管责任。卫生健康、中医药、市场监管、药品监管、审计等部门要按照职责分(fēn)工，落实相关监管责任。聚焦过度诊疗、欺诈骗保、非法收購(gòu)和销售利用(yòng)医保骗保購(gòu)买的药品等违法违规问题，持续加强医药机构监管，规范医药服務(wù)行為(wèi)，强化医務(wù)人员职业操守和职业道德教育。加强医药服務(wù)价格监督检查，治理(lǐ)乱收费现象，切实维护消费者权益。对于未纳入医保协议管理(lǐ)，但其行為(wèi)与医保基金使用(yòng)密切相关、影响基金合理(lǐ)使用(yòng)的机构等，要按照“谁审批、谁监管，谁主管、谁监管”的原则，落实监管责任。

（五）强化地方政府属地监管责任。地方各级人民(mín)政府对本行政區(qū)域内医保基金使用(yòng)常态化监管工作负领导责任，统筹區(qū)域内各部门资源，形成监管合力。进一步完善医保基金使用(yòng)监管机制和执法體(tǐ)制，组织督促所属相关部门和下级人民(mín)政府认真履行监管职责，加强监管能(néng)力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，為(wèi)医保基金使用(yòng)常态化监管工作提供有(yǒu)力保障。

三、做实常态化监管

（一）推进飞行检查常态化。建立健全部门联合检查机制，制定并公开飞行检查方案。完善飞行检查管理(lǐ)办法，细化操作规程，规范飞行检查及后续处置，建立飞行检查年度公告及典型案例曝光制度。发挥飞行检查带动引领作用(yòng)，用(yòng)好飞行检查结果，聚焦典型性、顽固性、复杂性违法违规问题，及时汇总建立飞行检查发现问题清单，為(wèi)强化日常监管、防范同类问题系统性频发提供参照借鉴。

（二）推进专项整治常态化。强化跨部门综合监管合力，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动。聚焦重点领域、重点机构、重点行為(wèi)，加强部门间数据共享和监测分(fēn)析，强化案件線(xiàn)索通报，完善行刑衔接机制，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，积极开展部门联合执法，形成一案多(duō)查、一案多(duō)处的联合惩戒机制。推动专项整治工作成果转化為(wèi)管用(yòng)有(yǒu)效的查办经验及监管规范标准，推进完善医药服務(wù)价格和医保支付政策并建立健全相关机制。

（三）推进日常监管常态化。研究制定医保基金使用(yòng)日常监管办法，健全完善工作机制，细化监督检查工作规范和要求。出台统一明确的监督检查事项清单、检查工作指南等，提高日常监管规范化水平。合理(lǐ)制定并严格执行年度监督检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题線(xiàn)索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理(lǐ)。强化医保经办支付环节费用(yòng)审核，落实日常核查全覆盖。

（四）推进智能(néng)监控常态化。依托全國(guó)统一的医保信息平台，充分(fēn)运用(yòng)医保智能(néng)监管子系统，建立行政检查和执法全流程指挥调度平台，加强对医保基金使用(yòng)行為(wèi)的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能(néng)监控，提升精准化、智能(néng)化水平。加快医保基金智能(néng)监控知识库、规则库建设和应用(yòng)，加强动态维护升级，不断提升智能(néng)监控效能(néng)。实施國(guó)家医保反欺诈智能(néng)监测项目，常态化开展医保数据筛查分(fēn)析，通过大数据分(fēn)析锁定医保基金使用(yòng)违法违规行為(wèi)，发现欺诈骗保行為(wèi)规律，有(yǒu)针对性地加大宏观管控、现场检查执法和精准打击力度。

（五）推进社会监督常态化。进一步完善举报投诉机制，依托全國(guó)医保基金举报投诉管理(lǐ)系统，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理(lǐ)。落实举报奖励制度，调动全民(mín)参与医保基金使用(yòng)监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用(yòng)情况向社会公示制度，鼓励社会监督。

四、健全完善制度机制

（一）完善监管制度机制。进一步完善以上查下、交叉检查的工作机制，破解同级监管难题。建立抽查复查、倒查追责工作制度，压实监管责任。实施分(fēn)类处置，综合运用(yòng)协议、行政、司法等多(duō)种手段分(fēn)类施策。对于存在主观故意、影响恶劣的欺诈骗保行為(wèi)，依法从严从重查处，同时做好协议处理(lǐ)与行政处罚的有(yǒu)效衔接。建立健全激励与约束并重的监管机制，更大激发医疗机构规范使用(yòng)医保基金的内生动力。

（二）完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间線(xiàn)索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有(yǒu)效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行為(wèi)。对涉嫌违纪和职務(wù)违法、职務(wù)犯罪的问题線(xiàn)索及时移送纪检监察机关，建立健全重要線(xiàn)索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。

（三）建立健全信用(yòng)管理(lǐ)制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用(yòng)分(fēn)级分(fēn)类管理(lǐ)，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用(yòng)记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用(yòng)行為(wèi)，主动履行医保基金使用(yòng)主體(tǐ)责任。根据信用(yòng)评级，对失信定点医药机构，可(kě)通过协议管理(lǐ)在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可(kě)按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可(kě)按规定在医保目录准入、价格招采信用(yòng)评价、医药集中采購(gòu)、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可(kě)按规定采取暂停医疗费用(yòng)联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用(yòng)修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束。

（四）建立异地就医跨區(qū)域监管工作机制。创新(xīn)方式方法，完善异地就医协同监管制度和跨區(qū)域工作机制，落实就医地和参保地监管责任。各级医保行政部门要将异地就医作為(wèi)飞行检查、日常监管等工作的重点，防范异地就医过程中的欺诈骗保风险。

（五）建立健全重大事项处置机制。加强日常监管信息报送，做好预警监测和提前研判，完善处置及应对规程，加强针对性培训，提升各级医保行政部门应对处置重大事项能(néng)力。对医保基金监管政策落实不到位、出现医保基金监管严重问题或存在重大风险隐患的，國(guó)家医保局可(kě)采取函询或约谈等方式，督促指导相关医保行政部门及定点医药机构等严格履行相关责任并抓好整改落实。

五、强化保障措施

（一）加强组织实施。各地區(qū)各有(yǒu)关部门要充分(fēn)认识加强医保基金使用(yòng)常态化监管的重要意义，加强组织领导，细化目标任務(wù)，明确职责分(fēn)工，强化责任落实，统筹推进各项工作。健全部门联动机制，协同开展医保基金使用(yòng)常态化监管。

（二）提升监管能(néng)力。各地區(qū)各有(yǒu)关部门要加大人员、車(chē)辆、装备、技术、经费等方面的支持力度，為(wèi)医保基金监管工作提供有(yǒu)力保障。建立健全监管人员考核考勤、岗位晋升等各项制度，加强监管人员业務(wù)能(néng)力培养，经常性开展政策法规培训，着力建设复合型监管队伍，不断提升法治化、规范化、专业化水平。

（三）强化责任追究。县级以上地方人民(mín)政府要切实履行监管职责，对监管不力、执法不严导致医保基金安全存在重大风险隐患或造成严重后果的，以及在监管工作中滥用(yòng)职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要严肃追究责任。各级医保行政部门要建立健全医保基金监管综合评价制度，定期通报基金监管工作进展情况。积极探索建立责任追究、尽职免责事项清单，细化追责免责情形，做好容错纠错工作。

（四）做好宣传教育。各地區(qū)各有(yǒu)关部门要加大医保基金监管政策法规宣传力度，充分(fēn)利用(yòng)各种媒介平台，加强医保基金监管政策宣传解读。持续做好集中宣传月工作，聚焦打击欺诈骗保等相关主题，常态化开展维护医保基金安全宣传教育，营造良好舆论氛围。

（此件公开发布）